レビー小体型認知症（DLB）の薬物治療について

一般的な薬物治療の場合

嗅覚や幻視障害などの周辺症状、身体症状が目立つレビー小体型認知症。一般的な薬物治療には、幻覚、妄想、無気力、うつ状態に対してコリンエステラーゼ阻害薬が用いられています。体が自由に動かせなくなり、筋肉の強張りなどが見られるパーキンソニズムの場合、パーキンソン症候群治療薬のレボドパが有効とされています。

一方、レビー小体型認知症の特徴として表れる睡眠障害には、ベンゾジアゼピン系睡眠導入薬が一般的な治療薬とされています。ただし、傾眠や転倒などの副作用があるため、注意が必要です。暴言や暴力が出てしまうレム睡眠時行動障害（RBD）には、クロナゼパムが有効とされていますが、薬剤過敏性があるため、ごく少量からの投与を推奨しています。

以下の一覧では、現在、レビー小体型認知症に推奨されている薬剤ですが、多くは科学的な根拠が低いため、今後の研究に期待が寄せられています。

■ガイドラインにおける推奨薬剤と推奨度

＜認知機能障害＞

・ドネペジル（認知機能改善薬）
推奨グレード　B／エビデンスレベル　Ⅳa

・リバスチグミン（認知機能改善薬）
推奨グレード　B／エビデンスレベル　Ⅱ

・ガランタミン（認知機能改善薬）
推奨グレード　なし／エビデンスレベル　Ⅳa

・メマンチン（認知機能改善薬）
推奨グレード　なし／エビデンスレベル　V

＜周辺症状（BPSD）＞

・ドネペジル（認知機能改善薬）
推奨グレード　B／エビデンスレベル　Ⅳa

・リバスチグミン（認知機能改善薬）
推奨グレード　B／エビデンスレベル　Ⅱ

・クエチアピン（非定型抗精神病薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　V

・オランザピン（非定型抗精神病薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　Ⅱ

・抑肝散（よくかんさん／漢方薬）
推奨グレード C1／エビデンスレベル　Ⅳa

・リスペリドン（非定型抗精神病薬）
推奨グレード　なし／エビデンスレベル　V

＜レム睡眠時行動障害（RBD＞

・クロナゼパム（抗てんかん薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　V

・ドネペジル（認知機能改善薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　V

＜パーキンソニズム＞

・レボトバ（パーキンソン症候群治療薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　Ⅵ

＜起立性低血圧＞

・ドロキシドパ（パーキンソン症候群治療薬）
推奨グレード　－／エビデンスレベル　－

・ミドドリン（低血圧治療薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　Ⅵ

・フルドロコルチゾン（副腎皮質ステロイド）
推奨グレード　－／エビデンスレベル　－

＜便秘・消化管運動障害など＞

・緩下剤（かんげざい）
推奨グレード　－／エビデンスレベル　－

・モサプリド（消化管運動機能改善薬）
推奨グレード　C1／エビデンスレベル　Ⅵ

・ドンペリドン（消化管運動機能改善薬）
推奨グレード　－／エビデンスレベル　－

✩エビデンスレベル

Ⅰ：システマティックレビュー（系統的レビュー）／RCT（ランダム化比較試験）のメタアナリシス

Ⅱ：ひとつ以上のRCTによる

Ⅲ：非RCTによる

Ⅳa：分析疫学的研究（コホート研究）

V：記述研究（症例報告やケースシリーズ）

Ⅵ：患者データに基づかない専門委員会や専門家個人の意見

（「認知症疾患治療ガイドライン2010年版における薬物治療の位置付け」和田健二・中島健二、2012より作成）

レビー小体型認知症で見られるのは、アセチルコリン系の働きが低下し、コリンエステラーゼ阻害薬が有効と考えられていること。同じく、ドネペジルやリバスチグミンが有効といわれます。有効量の個人差が大きいですが、1～2.5mgの少量で改善することが多いです。

■薬剤性パーキンソニズムの原因薬剤

＜循環器病薬＞

・Ca拮抗薬（カルシウム拮抗薬）

・抗不整脈薬

・ドパミン枯渇薬（舞踏運動治療薬）

＜消化器病薬＞

・ベンザミド誘導体（消化管運動機能改善薬）

・抗潰瘍薬

＜その他中枢神経系薬＞

・認知機能治療薬（ドネペジル）

・抗てんかん薬

・気分安定薬

→ドネペジルもパーキンソニズムの原因となりうる

＜抗うつ薬＞

・三環系抗うつ薬（強力な作用を持つ抗うつ薬で、副作用も強い）

・四環系抗うつ薬（三環系より効き目、副作用とも少ない抗うつ薬）

・SSRI（神経伝達物資セロトニンの活性を高める抗うつ薬。三環系、四環系に比べて安全性が高く、ノルアドレナリンの活性も高めるSNRIタイプもある）

＜抗精神病薬＞

・ブチロフェノン誘導体系

・フェノチアジン誘導体系

・ベンザミド誘導体系

・非定型抗精神病薬　など

＜その他の原因薬剤＞

・抗がん剤

・インターフェロン製剤

・抗真菌薬

・輸液添加剤

（「スーパー総合医　認知症医療」長尾和宏総編集、木之下 徹専門編集、2014より作成）

※レビー小体型認知症には薬物過敏性があり、薬剤性パーキソニズムを招きやすいです。すべての使用薬剤を把握した上で、少量から慎重に投与しなければなりません。

コウノメソッドの場合

レビー小体型認知症への治療について、コウノメソッドでは、以下のように話しています。

「レビー小体型認知症の主な症状は、「記憶障害」「幻視」「パーキンソニズム」の３つで、これらを治療の標的とする。さらに、どの症状が強いかによって、典型的なタイプ（Dt）、陽性症状が強いポジティブタイプ（Dp）、パーキンソンタイプ（Dpd）、アルツハイマータイプ（Da）の４つのタイプに分けて、それぞれに応じた処方例を示している」。

一般的に、レビー小体型認知症は薬剤過敏症があるといわれるため、薬剤はごく少量からスタートすることが重要で、他の認知症と同様に、経過を見ながら調整をしていくことが大切です。

「注意が必要なのは、アセチルコリンとドパミンのバランスだ。アセチルコリンだけを過剰に増やすと、相対的にドパミンが不足し、歩行障害などが現れる。一方、ドパミンを過剰に増やすと幻視が悪化する。すべての症状を完璧に改善しようと増量するのではなく、少量ずつの処方にとどめるのが大切である」。

少量からの処方により、経過を観察して調整することが大事といえそうだ。

（『せんぶわかる認知症の事典』河野和彦氏監修から引用）